護(hù)理病歷是記錄患者健康狀況的重要客觀依據(jù)，是就醫(yī)過程中法律的保障，是衡量醫(yī)療護(hù)理行為的法律證據(jù)。在第113個(gè)“5·12”國際護(hù)士節(jié)來臨之際，為貫徹落實(shí)國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥局《進(jìn)一步改善護(hù)理服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃（2023-2025年）》和國家病案管理質(zhì)量控制中心《提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量專項(xiàng)行動(dòng)計(jì)劃 (2022-2024年) 》有關(guān)要求，同時(shí)提升全院護(hù)理人員的病歷書寫能力，深化護(hù)理文書書寫�？苾�(nèi)涵，在院黨委的安排部署下，4月中旬，我院護(hù)理部在全院范圍內(nèi)組織開展了首屆護(hù)理電子病歷評(píng)比活動(dòng)。
根據(jù)活動(dòng)方案及實(shí)施細(xì)節(jié)，本次評(píng)選共抽取CDA電子病歷250余份，全院所有責(zé)任護(hù)士病歷書寫參評(píng)率100%。為保證病歷評(píng)分的專業(yè)嚴(yán)謹(jǐn)性和客觀公正性，前期護(hù)理部對(duì)護(hù)理病歷評(píng)分原則和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一培訓(xùn)。根據(jù)《天水市第三人民醫(yī)院護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》，評(píng)選過程中各位評(píng)委以客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范為原則，對(duì)病歷中護(hù)理簡(jiǎn)明精神量表（N-BPRS）、體溫單、責(zé)任制整體護(hù)理執(zhí)行單、精神康復(fù)訓(xùn)練課程執(zhí)行記錄單、沖動(dòng)行為干預(yù)治療觀察記錄單、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)告知書與評(píng)估表、行為觀察記錄單、入院評(píng)估單、護(hù)理計(jì)劃單、一般護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單、出入量記錄單、出院評(píng)估與指導(dǎo)進(jìn)行了嚴(yán)謹(jǐn)、專業(yè)的綜合評(píng)估，最后共評(píng)選出的6份優(yōu)秀病歷將在“5.12”國際護(hù)士節(jié)表彰大會(huì)上予以表彰。
此次活動(dòng)的開展，將黨建工作與業(yè)務(wù)工作深度融合，將護(hù)理病歷書寫質(zhì)量評(píng)比活動(dòng)與日常護(hù)理工作緊密結(jié)合，對(duì)進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理病歷書寫，加強(qiáng)我院護(hù)理病歷質(zhì)量管理，強(qiáng)化護(hù)理核心制度落實(shí)，提高護(hù)理電子病歷質(zhì)量起到了積極推動(dòng)作用。我院將以這次活動(dòng)為契機(jī)，以病歷質(zhì)量管理為基礎(chǔ)，不斷促進(jìn)護(hù)理病歷書寫規(guī)范化、同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，保障醫(yī)療護(hù)理安全，助推醫(yī)院護(hù)理工作高質(zhì)量發(fā)展。
（新聞來源：天水市三院 轉(zhuǎn)載：馬文潔）
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