中央改革辦《改革情況交流》刊文介紹
秦安縣探索“兩保一孤”大病保險試點(diǎn)工作
甘肅秦安縣探索“兩保一孤”大病保險試點(diǎn)
近年來，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障水平不斷提高，但仍存在兩個明顯不足：一是醫(yī)后補(bǔ)償，二是不能涵蓋治病的所有合理費(fèi)用，特困群體無力支付重特大疾病治療費(fèi)用，影響及時治療。甘肅省秦安縣采取縣財政和保險公司共同分擔(dān)保費(fèi)的方式，探索實(shí)施“兩保一孤”大病醫(yī)療商業(yè)保險，在新農(nóng)合、民政救助和大病保險的基礎(chǔ)上，利用商業(yè)保險一經(jīng)診斷即行定額賠付的特點(diǎn)，解決了“兩保一孤”人員無錢看病、看不起病的難題。
一、創(chuàng)建兜底式醫(yī)療保障機(jī)制。“兩保一孤”特困群體每人每年享受國家各類補(bǔ)助3975元，已整體實(shí)現(xiàn)政策性脫貧，但因大病致貧返貧的問題依然存在。據(jù)概算，2015年全縣“兩保一孤”特困群體在新農(nóng)合、大病保險和民政醫(yī)療保障之外，人均還需承擔(dān)治療費(fèi)用3944元，加上治病過程中食宿、旅途、護(hù)工等費(fèi)用，已成為“兩保一孤”人員十分沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。秦安縣縣委、縣政府經(jīng)過認(rèn)真研究，決定與商業(yè)保險公司共建保障網(wǎng)，由政府確定“兩保一孤”保障人群和籌資方式，將農(nóng)村的一二類低保戶、五保戶家庭人員和孤兒，不分男女老幼全部納入“兩保一孤”大病保險投保對象。年度人均保險費(fèi)150元，其中由縣財政專項(xiàng)扶貧資金為“兩保一孤”人員代繳100元，中國人壽秦安縣支公司以優(yōu)惠方式承擔(dān)50元，“兩保一孤”個人不用繳費(fèi)�？h財政每年為3.4萬名“兩保一孤”人員支付保費(fèi) 340余萬元，保險公司每年承保額10.89億元，發(fā)揮了財政資金“四兩撥千斤”的撬動作用。
二、探索政府購買公共服務(wù)模式。“兩保一孤”大病保險產(chǎn)品由縣政府按照規(guī)定向商業(yè)保險公司采購，人壽保險公司按照監(jiān)管規(guī)定、保險條款進(jìn)行承保和理賠服務(wù)。對規(guī)定病種以外特別約定的其他等同或接近規(guī)定病種的治療費(fèi)用，一律由保險公司承擔(dān)；因意外身故的，給付1萬元身故金；因意外形成殘疾的，按照傷殘程度10％—100％的比例給付殘疾金，全殘最高限額為1萬元；因意外傷害引起治療費(fèi)用（含門診治療）的，新農(nóng)合報銷后剩余費(fèi)用可在保險公司報銷90%，最高可到2000元。
三、創(chuàng)新保險理賠金支付方式�！皟杀Ｒ还隆贝蟛”ｋU由事后理賠變?yōu)樘崆爸Ц�，投保人凡是在縣級以上醫(yī)院被確診為規(guī)定病種以及特別約定的其他等同或接近規(guī)定病種的，在住院看病之前即可從保險公司獲得 2萬元理賠金�！皟杀Ｒ还隆贝蟛”ｋU實(shí)施后，投保人有了2萬元的理賠金，就能夠支付外出就醫(yī)的交通住宿費(fèi)、住院押金及部分甚至全部診療、護(hù)理等費(fèi)用，有效解決了因缺錢難以住院治療的難題。截至目前，全縣累計賠付67例，賠付金額130.36萬元，其中大病患者65人。
四、構(gòu)建盈虧平衡風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制。商業(yè)保險公司“兩保一孤”大病保險賠付資金實(shí)行一年一結(jié)算，當(dāng)理賠資金低于所收保費(fèi)總額80％時，采取降低保費(fèi)收繳標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大理賠病種的辦法，達(dá)到動態(tài)平衡；當(dāng)理賠資金高于所收保費(fèi)總額80%時，則采取提高保費(fèi)收繳標(biāo)準(zhǔn)，降低理賠標(biāo)準(zhǔn)的辦法，使財政資金作用得到更好發(fā)揮，以求盈虧平衡，有效防止商業(yè)保險公司巨虧或暴利，確保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)保本微利。
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